В Арбитражный суд _________________________ <1>
                            Заявитель: ____________________________________
                                                                   (Ф.И.О.)
                            адрес: _______________________________________,
                            телефон: _______________, факс: ______________,
                            адрес электронной почты: ______________________

                            Представитель Заявителя: ______________________
                                       (данные с учетом ст. 59 Арбитражного
                                         процессуального кодекса Российской
                                                                 Федерации)
                            адрес: _______________________________________,
                            телефон: _______________, факс: ______________,
                            адрес электронной почты: ______________________

                            Дело N ________________________________________

                            Должник: ______________________________________
                                                  (наименование или Ф.И.О.)
                            адрес: _______________________________________,
                            телефон: _______________, факс: ______________,
                            адрес электронной почты: ______________________

                            Кредитор: _____________________________________
                                                  (наименование или Ф.И.О.)
                            адрес: _______________________________________,
                            телефон: _______________, факс: ______________,
                            адрес электронной почты: ______________________

                            Временный управляющий _________________________
                                                                   (Ф.И.О.)
                            адрес: _______________________________________,
                            телефон: _______________, факс: ______________,
                            адрес электронной почты: ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в реестр требований кредиторов
должника требований первой очереди

    В производстве Арбитражного суда _____________ находится дело N _______
от "___"_______ ____ г. о несостоятельности (банкротстве) _________________
___________________________________________. Определением Арбитражного суда
     (наименование или Ф.И.О. Должника)
__________________ от "___"________ ___ г. N _________ по указанному делу в
отношении _______________________________________________ введена процедура
                (наименование или Ф.И.О. Должника)
наблюдения.
Сообщение временного управляющего ________________ о введении процедуры наблюдения опубликовано "___"________ ____ г. в ____________ N _______, что подтверждается __________________________________.
В соответствии с п. 1 ст. 71 Федерального закона от 26.10.2002 N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" для целей участия в первом собрании кредиторов кредиторы вправе предъявить свои требования к должнику в течение тридцати календарных дней с даты опубликования сообщения о введении наблюдения. Указанные требования направляются в арбитражный суд, должнику и временному управляющему с приложением судебного акта или иных документов, подтверждающих обоснованность этих требований.
Указанные требования включаются в реестр требований кредиторов на основании определения арбитражного суда о включении указанных требований в реестр требований кредиторов.
    На момент введения в отношении ______________________________ процедуры
                                       (наименование Должника)
банкротства и в настоящее время _____________________________________ несет
                                       (наименование Должника)
ответственность за причинение вреда жизни (или здоровью) перед ___________,
                                                         (Ф.И.О. Заявителя)
которая возникла при следующих обстоятельствах: __________________________,
а именно ______________________, что подтверждается ______________________.
В соответствии с абз. 1 п. 6 ст. 16 Федерального закона от 26.10.2002 N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" требования кредиторов включаются в реестр требований кредиторов и исключаются из него арбитражным управляющим или реестродержателем исключительно на основании вступивших в силу судебных актов, устанавливающих их состав и размер.
В _______________ Арбитражного суда от "___"________ ___ г. N _________ установлен размер требований Заявителя за причинение вреда Должником жизни (или здоровью) в сумме ________________ (_________________________) рублей.
В соответствии с п. 4 ст. 134 Федерального закона от 26.10.2002 N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" требования кредиторов удовлетворяются в следующей очередности:
в первую очередь производятся расчеты по требованиям граждан, перед которыми должник несет ответственность за причинение вреда жизни или здоровью, путем капитализации соответствующих повременных платежей, компенсации морального вреда, компенсации сверх возмещения вреда, а также расчеты по иным установленным Федеральным законом "О несостоятельности (банкротстве)" требованиям.
С учетом вышеизложенного и на основании п. 6 ст. 16, п. 1 ст. 71, п. 4 ст. 134, 135 Федерального закона от 26.10.2002 N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)", ч. 1 ст. 41, ст. 223 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации

ПРОШУ:

1. Включить в реестр требований кредиторов должника ___________________ требование первой очереди ____________________ в размере __________________ (_____________________________________________) руб.

Приложения:
1) Копия Определения Арбитражного суда от "___"________ ___ г. N ____ о введении в отношении должника процедуры наблюдения.
2) Уведомление о вручении и иные документы, подтверждающие направление лицам, участвующим в деле, копий заявления и приложенных к нему документов, которые у них отсутствуют.
3) Документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.
4) Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ________ (если заявление подписывается представителем заявителя).
5) Расчет суммы требования.

Заявитель (представитель):

_____________________________/_______________/

"___"________ ____ г.